1．人生の最終段階の定義

人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が 出来る場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老 衰 など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合がある。どのような状態が人生の最終段階かは、本人の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄である。
また、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を基に判断するほかないが、その後、医療・ケアチームによって改めてそれ以後の適切な医療・ケアの検討がなされることになる。 厚生労働省「平成 30 年人生の最終段階における医療・ケアの意思決定に関するガイドライン」参照

2．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

1. 患者が人生の最終段階の状態であることの決定は、医師を中心とする複数の専門職種の医療・ 介護従事者から構成される医療・ケアチームによって行う
2. 人生の最終段階における治療の開始、差し替え・変更および中止等は、患者に十分な意思決定 する力がある場合には患者の意思決定を基本とする。患者の意思決定する力が不十分な場合に は、家族等と医療・ケアチームが本人の推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針について 慎重に判断する。いずれにおいても、医学的な妥当性と適切性も考慮する
3. 可能な限り疼痛やその他の不快な症状を緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行う

3．人生の最終段階の方針の決定

別紙資料「意思決定支援や方針決定の流れ（イメージ図）」参照 原則、いかなる病気についても、その病状、可能な治療法、それを行った場合の病状のみならず、生 活、その他の場面にもたらす影響も含めて情報提供と説明を行い、方針や決定に至る経過を診療録に 残す。内容に応じて、厚生労働省や各学会のガイドラインや提言も参照する。

1. 患者の意思決定する力を評価する 別紙資料「意思決定する力の評価リスト」参照
2. 患者の意思が確認できる場合
   (ア) インフォームド・コンセントに基づく患者本人の意思決定を基本とする
   (イ) 治療方針の決定に際し、医師は強要にならないよう患者・家族と十分な話し合いをした 後に、その合意内容を診療録に残す。
   (ウ) 時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更に応じて、また患者の意思が変更することに留意して、その都度、説明し患者の意思の再確認を行うことが必要である。 (エ) 患者が拒まない限り、方針決定過程に家族等を含める
3. 患者の意思が確認できない場合
   (ア）家族が患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針を取ることを基本とする
   (イ）家族が患者の意思を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合い、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とする
   (ウ）家族がいない場合及び家族が判断できない場合に医療・ケアチームに委ねる場合には、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とする
4. 医療・ケアチームで医療・ケアの方針が決定できない場合
   方針の決定に際し、
   ・医療・ケアチームの中で、患者の心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合 ・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合 ・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切 な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、臨床倫理カンファレンスによる検討・助言が必要である。

4 苦痛の緩和について

痛みや不快な症状を可能な限り緩和し、患者・家族の総合的な医療やケアを行うことが求められる。 厚生労働省「がん診療等に携わる医師等に対する緩和ケア研修会」の内容に準拠した医療やケアが提供されることが必要である。（イムス東京葛飾総合病院、「緩和ケアマニュアル」を参照）

5 医療・ケア行為の開始・不開始、変更、中止に関する患者の意向と方針決定について

患者が、医療・ケア行為を望んでいないこと申しでているときは、可能な限り書面で記録を残す。方針決定のプロセスには、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることか ら、その場合に本人の意思を推定しうるものとなる家族等の信頼できる者も含めて、繰り返し話 し合うことが重要である（用語の解説「アドバンス・ケア・プランニング」参照）。 生命維持治療の中止に関する方針決定の際は、他診療科医を含む２人以上の医師が立ち会うことが望ましい。 生命を短縮させる意図をもつ「安楽死」は、現在の日本では合法化されていない。
ここに、三愛会総合病院の「人生の最終段階」の意思決定に関する基本方針を定めるが、時代の変化、 地域住民の意識変化に対応する為、今後、必要に応じて検討し、時代に即したものに対応できる方針にす る必要がある。しかし、どの時代でも人生の最終段階医療の在り方は、患者の人生観や価値観等を把握 すること、患者背景を的確に捉えた「情報提供」と患者・家族の捉え方に応じた「説明」、そのやりとりのプ ロセスに基づく。判断に迷うとき、患者・家族を含めた医療・ケアチームと、時間をかけ話し合いを重ねるこ と、臨床倫理カンファレンスでの検討が重要である。

関連する各種ガイドライン

人生の最終段階における意思決定では、患者の状況に応じて以下のガイドラインや提言を参照するとよ い。しかし、あくまでガイドラインや提言であり、医療・ケアチームが個別の事例について十分に考慮することが重要である。

「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3 学会からの提言～」

（日本救急医学会、日本集中治療医学会、日本循環器学会）
適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと思われる状況において、患者の意思に沿った選択、患者 の意思が不明な場合は患者にとって最善と考えられる選択をするための道筋を示す。救急・集中治療にお ける終末期の定義とその判断、終末期と判断した後の延命措置決定のプロセス、診療録記載などを含む。

「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」

（日本透析医学会）
医療チームによる末期腎不全治療選択における腎代替療法と保存的腎臓療法に関する情報提供プロセ ス、および患者・家族等が保存的腎臓療法を選択したときの医療チームによる透析見合わせに関する意 思決定プロセスを示す。本文は７項目の提言と下位項目、それらの解説から成る。

「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン 人工的水分・栄養補給の導入を中心として」

（日本老年医学会）
人工的水分・栄養補給法（胃ろう栄養法、経鼻経管栄養法などの経腸栄養法、もしくは、中心静脈栄養 法、末梢静脈栄養法などの非経腸栄養法）をめぐる選択をしなければならなくなった場合の適切な意思 決定プロセスその留意点を示す。

「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」

（厚生労働省）
認知症の人であっても、その能力を最大限活かして、日常生活や社会生活に関して自らの意思に基づい 三愛会総合病院 医療安全管理マニュアル J-１ 終末期医療 た生活を送ることができるよう、認知症の人の意思決定に関わる人が、認知症の人の意思をできる限り丁 寧にくみ取るために、その意思決定を支援する標準的なプロセスや留意点を記載している。

「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」

（厚生労働行政推進調査事業補助金研究班）
身寄りがない人の入院や医療に係る意思決定について、判断能力の程度や成年後見制度の利用の有 無に応じて、支援・対応や相談先などを提示している。 ※本人の意思確認ができない場合における本人以外の第三者の医療に係る意思決定・同意について、 法令等で定められている一般的なルールはなく、成年被後見人等に提供される医療に係る決定・同意を 行うことは後見人等の業務には含まれているとは言えない

補足 用語の本指針における定義

医療・ケアチーム

患者の医療・ケアを担当する医療・介護従事者（医師、看護師、薬剤師、医療 ソーシャルワーカー、リハビリスタッフ、栄養士等）のチームを指す

家族等

本人が信頼を寄せ、人生の最終段階の本人を支える存在。本人が自らの意 思を伝えられない状態になった場合に、本人の最善の利益が何であるかにつ いて、医療・ケアチームと話し合う。法的な意味での親族関係のみを意味せ ず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含み、複数人存在することもある。

安楽死

患者の希望に従って、医師が薬剤（麻酔薬や筋弛緩薬等）を用いて死をもたらすこと

アドバンス・ケア・プランニング

人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと 事前に繰り返し話し合うプロセス。本人が自分で意思決定することが困難に なった場合でも、本人の価値観を尊重し、本人の意思を反映した医療・ケアを 提供することを目的としており、本人の人生観や価値観等をできる限り把握す ることが重要である。生命維持治療や最後の療養場所に関する意向を尋ねる こと、それのみを指すのではない。

インフォームド・コンセント

医療者が患者へ、事前に、治療の目的や内容、危険性等について説明をし、患者がそれらを理解した上で、選択・同意・拒否すること。単に医療者の形式 的な説明や、患者に同意書の署名をもらうことではない。インフォームド・コン セントの成立要件は、患者に同意能力があること、患者へ十分な説明がなさ れること、患者が説明を理解すること、患者が同意することである。また、それら の要件を満たすことが免除される場合として、緊急事態（迅速に医療行為をし なければ、患者の生命・身体に重大な危険が生じる、患者が認めた場合、強 制措置の場合、第三者に対する危険を防止するために必要な場合（自傷や他害の可能性など）、治療上の特権（説明を得て同意を得ようとすると，患者 に重大な影響があることが明確な場合）がある

参考資料

1. 厚生労働省「人生最終段階の決定プロセスに関するガイドライン」平成 30 年 3 月改定
2. 社団法人全日本病院協会「終末期医療の指針（案）」平成 19 年 11 月 17 日作成
3. 社団法人全日本病院協会終末期医療に関するガイドライン策定検討会 「終末期医療に関するガイドライン」平成 21 年 5 月作成
4. 日本医師会第Ⅹ次生命倫理懇談会平成 18・19 年度生命倫理懇談会 答申 「終末期医療に関するガイドラインについて」 平成 20 年 2 月作成
5. 神奈川県立がんセンター 「終末期医療に関する指針」
6. 前田正一：インフォームド・コンセント、入門・医療倫理Ⅰ改訂版、勁草書房, 202０
7. 神戸大学 「これからの治療・ケアに関する話し合い-アドバンス・ケア・プランニング-（人生会議）」
8. OPTIM 『緩和ケア普及のための地域プロジェクト』事務局 HP 看取りのパンフレット「これからの過ごし方について」